ms-wordВ министерство труда, занятости и социального развития
Архангельской области
от _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) гражданина)
_______________________, _________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
__________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________
на территории Российской Федерации)
__________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от1 _______________________________________
___________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного самоуправления,
общественного объединения, представляющих интересы гражданина
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
___________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего личность представителя
___________________________________________
адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения
Заявление
о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг
Прошу пересмотреть мою индивидуальную программу предоставления социальных услуг для предоставления мне социальных услуг в форме социального обслуживания
______________________________________________________________________________
(указывается желаемая форма социального обслуживания)
поставщиком социальных услуг _____________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: ___________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
______________________________________________________________________________
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
______________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
______________________________________________________________________________
и (или) в связи с изменением потребности в социальных услугах по следующим причинам _______________________________________________________________________________.
(указываются причины, повлекшие изменение потребности в социальных услугах)
Условия проживания и состав семьи: ________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее — при наличии) членов семьи, место их жительства (пребывания))
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с организацией социального обслуживания (признание нуждающимся в социальном
обслуживании, составление (пересмотр) индивидуальной программы предоставления социальных услуг) и ведением регистра получателей социальных услуг в Архангельской области _______________________________.
(согласен/ не согласен)
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных членов семьи (при ее наличии):
я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) члена семьи гражданина)
______________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) члена семьи гражданина)
_________________________________________________________________________
(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4. корп. 1) на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ «О персональных данных» для составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
«___» _____________ г. ______________ (_______________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
- Заполняется в случае, если заявление подается лицом или
государственным органом, органом местного самоуправления, общественным
объединением, представляющим интересы гражданина
- Перечисляются обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина.